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PDCA案例分析-医院等级评审参考
XX人民医院
住院超过30 天患者管理与评价的持续改进
为加强住院患者管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，
减轻患者就医负担，合理使用卫生资源，完善服务流程，我院制定了
《住院时间超过30 天的患者进行管理与评价的相关规定》，并在全
院实施，要求各科室严格监控和管理长期住院病人，建立专门的“住
院超过30 天的患者管理与评价分析记录”，医务科定期对住院时间
超过30 天的病例进行跟踪，向各临床科室反馈并力促科室持续改进，
医务科对2015 年下半年住院超过30 天患者进行了分析评估，分析如
下。
一、Plan（计划）
（一）现状调查，找出存在问题：
医务科对全院2015 年7 月-12 月份住院超30 天患者的病历检查
64 份，在检查病历病程记录、住院超30 天患者管理与评价分析记录
中发现不规范地方如下表:
2015 年7 月-12 月份住院超30 天患者管理与评价情况
未登记上报医务科16 例
未写科大查房记录18 例
未分析长期住院原因16 例
科大查房记录格式不符合要求2 例
处理措施不具体2 例
（二）存在问题原因分析
为规范此项工作的管理，用鱼骨图管理工具分析所存在问题的原因。
二、Do(实施)
（一）、检查现住院超30 天患者的病历，记录、整理、总结主要
存在的问题，并通报各科，要求各科组织培训学习《病历书写基本规
未登记上报医务
科
未写科大查房记
录
处理措施不具体未分析长期住院
原因
记录格式不符合
要求
住院超30 天管
理情况较差
对规范理解不到位
医师的管理意识
不强
病人多，工作量大
医师书写意识不强
医师重视不够
书写不认真
三严不足
书写不认真工作上三严不足
对规范理解不到位
范》《住院超过30 天的患者管理与评价制度》，提高医生对长期住
院病人的管理意识。
（二）、医师加强学习住院超过30 天患者的管理流程，熟悉掌握
其病历书写的基本要求。学习内容包括科大查房记录的书写格式、长
期住院原因分析的书写要点等。
三、Check（检查）
医务科每月组织对住院超过30 天患者管理的专项检查，检查结果
如下：
2016 年1-4 月住院超30 天患者管理与评价情况
1 月2 月3 月4 月
未登记上报医务科6 1 7 2
未写科大查房记录4 2 4 1
未分析长期住院原因2 0 3 0
科大查房记录格式不符合
要求
0 0 0 0
处理措施不具体0 0 0 0
30 天总例数11 8 11 9
结论：2016 年1-4 月不规范病历例数较前有所减少，住院超30 天患
者管理与评价分析记录中不规范问题也有所减少，达到预期效果。
四、action 处理阶段
该改进方案切合实际，应用效果好，可继续执行。长期对医护人
员进行病历书写培训，掌握病历书写基本规范，严格规范医疗文书书
写，每月定期对住院超30 天患者的医疗文书进行检查，对发现的问
题及时整改并持续改进。
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