报告日期：     年  月  日   时   分    事件发生日期：       年  月  日  时   分

A．患者资料
患者姓名：	年龄：	性别：□ 男□ 女		住院号：	床号：
入院日期： 年  月  日    临床诊断：
B．不良事件情况
事件发生场所：□急诊□ 门诊  □ 病区  □ 医技部门  □  行政后勤部门  □ 其它:
事件发生的经过、干预措施及后果：
C．不良事件类别
□  病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。 □  检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件 □  手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。 □  麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。 □  医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。 □  烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 □  呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 □  管路事件：如管路滑脱、自拔事件。 □  输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。 □ 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件 □ 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。 □  放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失，未行防护、误照射等。			□ 特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品； □ 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。 □ 院内感染相关事件：可疑感染暴发事件、多重耐药菌集聚，职业暴露等。 □ 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/进水。 □ 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。 □ 治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 □ 伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。 □ 患者不满：患者或家属对工作人员不满。 □ 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。 □ 患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。 □ 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。 □ 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。 □ 其它事件：非上列之异常事件。
D．不良事件分级
科室核实：□Ⅰ级事件      □Ⅱ级事件     □Ⅲ级事件      □Ⅳ事件 医务部核实：□Ⅰ级事件      □Ⅱ级事件     □Ⅲ级事件      □Ⅳ事件
E．事件发生后及时处理与分析
导致事件的可能原因：
事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：
F. 不良事件评价（医务部填写）
意见陈述:
G．持续改进措施（医务部或医疗质量管理委员会填写）
报告人：   医师□    技师□   护士□    其他□　 上报科室：           报告人签名：　           科室负责人签字：

一．不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
二．报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
三．不良事件分级：
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅰ级事件分为三个级别：
1、一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
2、重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
3、特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。