为进一步加强我院手术质量与手术安全管理,降低医疗风险,促进手术科室医疗质量的持续改进,保障医疗安全,结合卫生部《二级综合医院评审标准实施细则(2012版)》的要求并结合我院实际情况制定本管理制度。

一、非计划再次手术的定义

非计划再次手术是指某位患者同一次住院期间,因各种原因导致患者需进行计划外再次手术,原因分为:1、医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须实施再次手术;2、非医源性因素,即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术的管理及上报

1、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点,各手术科室必须严格执行医疗安全相关制度,特别是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理等围手术期管理制度的落实。以杜绝非计划再次手术风险的发生。

2、在非计划再次手术术前应进行全科术前讨论,讨论的内容包括再次手术原因、患者病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案等,必要时上报医务部组织专家进行全院会诊,确保非计划再次手术的质量和安全,讨论记录存入术前讨论记录本。

3、非计划再次手术前要做好与患者及家属的沟通工作,避免出现因沟通不及时或不充分而出现的安全隐患和医患纠纷。

4、实施非计划再次手术时科室必须主动填写《非计划再次手术审批表》,上报时间视病情急危而定,择期手术应于手术前一天上报;急诊手术术前电话报告医务部,术后24小时以内以书面形式上报医务部。

5、实施非计划再次手术的科室在术后一周内,组织科室人员对此次手术进行认真分析讨论,总结经验,汲取教训,提出整改措施,从而持续提高手术质量,减少类似非计划再次手术的发生,讨论内容认真记录在《非计划再次手术讨论分析表》上,并上报医务部。

6、由于非计划再次手术造成患者或家属对治疗有异议引起医患纠纷,当事科室又未提前上报的,医务部及协调办将在医患纠纷处理完结后再对当事科室及当事人行进一步加重扣罚处理。

7、各手术科室要如实填报《非计划再次手术上报表》和《非计划再次手术讨论分析表》,医务部定期进行统计,如发生瞒报和漏报,一经查实,按医院相关规定进行处罚。

8、医务部负责“非计划再次手术”的管理,严格执行手术医师分级授权管理制度,把“非计划再次手术”指标作为手术医师定期能力评价与再授权的条件之一,如果发生医源性“非计划再次手术”,延迟半年授权;发生技术事故的,则对手术资格降级处理。

9、医务部每月及年底对出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总,结果纳入科室月度和年度考核。

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