调查科室：     调查时间：  年  月  日         总分： 

1．入住病房时护士主动向您介绍住院环境和注意事项是否满意。  

A.10分   B.8分    C.6分    D.3分  

2．医生主动告知您治疗的方案、预期结果及预计费用是否满意。  

A.10分   B.8分    C.6分    D.3分  

3．您对医院住院病房与床单的清洁、舒适程度的评价。  

A.10分   B.8分    C.6分    D.3分  

4．您对医院住院病房的生活环境方便程度的评价。  

A.10分   B.8分    C.6分    D.3分 

5. 您对这次住院时间的长短是否满意。  

A.10分   B.8分    C.6分    D.3分 

6. 您对医师的服务是否满意。  

A.10分   B.8分    C.6分    D.3分  

7. 您对住院期间提供的各项检查（CT、心电图、X线等）是否满意。 

A.10分   B.8分    C.6分    D.3分 

8. 您对护士的服务是否满意。  

A.10分   B.8分    C.6分    D.3分  

9．对医生、护士向您提供的防治与康复知识是否满意。  

A.10分   B.8分    C.6分    D.3分 

10．您对本次住院治疗效果是否满意。  

A.10分   B.8分    C.6分    D.3分 

11．需要反映的其他情况

 

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