为预防和减少医疗安全（不良）事件对患者造成伤害，加强医院安全管理，增强全院员工的风险防范意识，持续改进医院管理质量，确保患者安全，根据国家卫生计生委印发的《患者安全目标》、《三级综合医院评价标准实施细则》的具体要求，结合医院工作实际，在全院范围内实施医疗安全（不良）事件报告制度。现将具体实施措施通知如下：

一、目的

增强风险防范意识，提高风险防范能力，最终实现在院患者的安全和健康。

l、通过报告医疗安全（不良）事件，鼓励全院员工参与患者安全管理，不断提升医院的服务质量和管理水平。

2、收集医院医疗安全（不良）事件的信息，进行趋势分析和个案分析，发布警示信息，提出整改措施，实现医院安全目标。

二、原则

报告医疗安全（不良）事件要坚持岗位性、自愿性、保密性、鼓励性、真实性和公开性的原则。

1、岗位性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床、医技、护理、院感、后勤保障、职业防护和安全生产等相关责任部门。

2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利．提供信息是报告人（部门）的自觉自愿行为。

3、保密性：对报告中涉及个人或部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，各受理部门和管理人员将严格保密。

4、鼓励性：报告内容不作为对事件所涉及的科室或个人违规违纪查处的依据，不涉及当事人员的晋升、评比。

5、真实性：保证信息的真实可靠。

6、公开性：安全信息在院内相关部门公开、公示，利于医院和科室的质量持续改进。公开内容仅限于事件的本身信息，不涉及报告人和被报告人及科室的信息。

三、医疗安全（不良）事件定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

四、医疗安全（不良）事件分类

根据医疗安全（不良）事件的相关因素划分为25类，内容涵盖医疗、护理、医院感染、医保管理、药品、医疗器械和医疗设备、公共设施、后勤保障、社会治安等方面，包括已发生的或潜在的安全隐患。

1．病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

2．检验、病理、放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错发、迟发结果等引起的不良事件。

3．手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

4、麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化。

5．医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

6．烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

7．呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

8．管路事件：管路滑脱、自拔事件。

9．输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

10．针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件。

11．药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

12．特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。

13．医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

14．院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。

15．跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

16．压疮事件：医院获得性压疮。

17．公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。

18．治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

19．伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

20．患者不满：患者或家属对工作人员不满。

21．非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。

22．病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

23．医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

24．不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。

25．其它事件：非上列之异常事件。

五、报告程序及处理流程

1．医疗安全（不良）事件实行强制报告制度，凡在院内或院外运转病人时发生的均属主动报告的范围。

2．医疗安全（不良）事件发生的所在科室和对病人负有主管责任的临床科室均为当事科室，当事科室和当事人都有按本规定报告的责任。

3．当发生医疗安全（不良）事件后，报告人或科室填写《医院医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求12—48h内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头报告相关职能部门，并在事件发生后2h内向相关职能部门书面或院办公网报告；特殊情况也可通过通讯、信件等多种形式具名或匿名报告。

4、与医疗有关内容报告医务部，护理有关内容报告护理部，门诊有关内容报告门诊部，医院感染有关内容报告感控办，医保管理有关内容报告医保管理科，药品不良反应报告药学部，医疗器械和医疗设备有关内容报告设备科，公共设施和社会治安有关内容报告总务科，其它暂未明确职能部门的不良事件报告院务办公室。

5、如遇大型设备停机、重大医疗纠纷、重大突发公共卫生事件，由当事科室负责人及职能部门直报分管院领导。

6、发生医疗安全（不良）事件后，要积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果，有关的记录、标本、化验结果、药品器械及设备设施等要通过职能部门保留物品或包装，以便进一步核查登记上报，不得擅自涂改销毁。

7．职能部门接到报告后24h内，应主动与报告人联系，了解情况，作出初步分析，必要时组织专家论证会，提出改进建议，然后反馈给报告人或科室，并督促相关科室限期整改。

8、各相关职能部门每月应将接到的医疗安全（不良）事件报告及处理结果汇总形成评估报告经分管院长审批后反馈至质控办，质控办负责对全院医疗安全（不良）事件进行核查汇总、提出整改建议、跟踪处理、发布警示信息，并向相关机构上报。

9、医院、职能部门、科室建立医疗安全（不良）事件登记本及时登记，每月完成医疗安全状况评估报告，定期组织研究相关事项的会议记录。

10、构建医疗安全（不良）事件院内和国家卫计委网络直报系统并实现对接，按照国家卫生计生委每百张床位年报告≥10--20件标准达标。

六、奖惩机制

1．奖励：

（1）每季度对主动上报的医疗安全（不良）事件的科室或个人，经医院质量与安全管理委员会专家认定后，每例奖励20元。

（2）定期公示好建议和金点子，给予表扬与奖励。

（3）定期对及时整改和持续改进的部门和个人给予表扬与奖励，在评优、晋升时给予优先和加分。

2．处罚：

以《×××医院质量与安全管理办法》及《×××医院绩效管理与考核评价分配方案》为基础，结合医疗安全（不良）事件的性质，对以下情形分别予以不同的处罚。

（1）医疗安全（不良）事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷的，不予处罚。

（2）医疗安全（不良）事件发生后，及时报告，最终形成医患纠纷，处理时酌情减轻处罚。

（3）医疗安全（不良）事件发生后，不及时报告，虽然最终未形成医患纠纷，但被职能科室检查发现的，按每一例扣2分进行处罚。

（4）医疗安全（不良）事件发生后，不及时报告，最终形成医患纠纷的，处理时加倍考核扣分，并按责任大小加重处罚；情节严重者追究其刑事责任。

（5）医疗安全（不良）事件报告制度落实情况纳入部门（科室）月质量与安全管理考核和部门主任考评，落实不力的部门（科室）按每一例扣2分进行处罚，并建议医院给予行政处分。