一、指导思想

围绕建设“中医特色突出、现代技术卓越、综合实力雄厚、服务品质优良”的省级现代化区域中医医疗中心的总目标，以三级中医医院等级评审为主线，充分发挥党建引领作用，进一步促进党建与疫情防控、业务工作深度融合，严格按照《三级中医医院评审标准实施细则》的要求，复审工作主动有序，统一指挥部署，全面落实评审要求。推动评审与业务紧密结合，提高工作质量，推进学科建设，提高综合服务能力，充分发挥中医药特色优势，为群众提供优质高效的中医医疗保健服务。

二、工作目标

围绕中医特色、临床疗效、质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心理念，全员参与，齐心合力，深入扎实开展三级中医医院评审工作，建立健全现代医院管理制度，突出中医药特色优势，全面加强内涵建设，提高管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量，保障医疗安全，构建目标明确、布局合理、中医特色突出、临床疗效显著、服务功能完善的中医医疗服务体系，更好服务广大患者，促进医院高质量发展。

三、评审方针

坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针。

四、领导机构与工作体系

（一）“三级甲等中医医院”复审工作领导小组

组 长：略

副组长：略

成 员：略

（以科室设置为序）

（二）各专业组。根据分管领导职责分工，成立党建、管理、临床、重点专科、医技、药事、护理、感染管理、党风廉政建设和行风建设等专业组（见附件2）。各专业组职责如下：

1、将各自分工的评审标准进一步分解，责任到科室到人；

2、按分工收集和完善相关制度、流程、预案、原始台账等支撑材料；

3、根据评审标准准备检查现场，印发本专业应知应会“明白纸”，准备访谈梯队，进行访谈培训，做好访谈准备；

4、组织本专业专家开展多轮互查、内审；

5、及时总结迎审经验，报送相关信息；

6、完成评审工作领导小组交办的有关工作。

（三）工作办公室

设立工作办公室（以下简称“三甲办”），党委委员、副院长许琨兼任办公室主任，屠庆祝同志任评审顾问、咨询专家，办公室设在质量控制科，质量控制科科长刘自宽兼任办公室副主任，在领导小组的统一领导下，全面负责医院等级评审工作。办公室下设综合组、督导组、宣传组。

1.综合组。

组 长：略

成 员：略

具体职责：

（1）负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级中医医院评审标准》、《三级中医医院分等标准和评审核心指标》和《三级中医医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；

（2）为医院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；

（3）负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；

（4）负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；

（5）组织召开迎评领导工作小组会议；

（6）定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；

（7）负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；

（8）完成“三甲”复审工作领导小组交办的有关工作。

2.督导组。

组 长：略

成 员：略

具体职责：

（1）组织对各科室迎评工作进行督查，并及时提出反馈及整改建议；

（2）督促各科室各项迎评工作的落实；

（3）及时发现和查处工作懈怠、推诿扯皮等问题；

（4）完成

3.宣传组。

组 长：略

成 员：略

具体职责：

（1）在医院官方网站、微信公众号等设立专栏，及时宣传报道“三甲”复审工作动态；

（2）及时挖掘先进科室、先进个人的工作经验和典型事迹；

（3）从动员会开始积累照片、视频等素材，制作迎审工作专题片；

（4）完成

四、活动步骤

（一）动员部署阶段（2022年2月7日-2月28日）

1.成立组织、层层压实责任。组建领导小组和办公室，制定和印发工作方案。从前置要求、评审标准、附加条款等三个部分，明确责任分工，责任到科室到人，层层压实责任。

2. 建设科室三甲复审资料员、院级内审员队伍。科室质控员同时兼任三甲复审资料员。抽调精干医、药、护人员进行集中培训，通过多种方式进行强化培训，包括院外专家强化培训、参加相关学术会议等，使其胜任医院内审工作。负责医院评审有关文件、制度、规范等台账材料的准备，以及对全院各科室标准落实情况进行常态化检查。

3.明确职责。各专业组组长由分管院领导担任，是各评审专业的工作总负责人，而职能科室负责人、业务科室负责人、病区护士长则是各自工作岗位的第一责任人。责任人对所负责的章节、指标和条款担负全责，医院将实行责任追究制。

4.动员部署。召开医院三甲复审工作启动动员大会，向全院作动员部署，统一思想认识、明确工作步骤、提出工作要求、强化评建意识，做到人人知晓、人人重视、人人动员。

5.启动评审培训。印发《三级中医医院评审标准（2017年版）》、《三级中医医院分等标准和评审核心指标（2017年版）》、《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》；举办评审条款系列解读活动，安排上级和我院评审专家进行讲解；组织全院应知应会培训工作。严格落实会议纪律，并要求各科室参培人员以集体学习形式将会议内容进行内部传达，由质控员负责编发信息，上传医院智慧党建平台“科室质量与安全信息”栏目。

（二）组织实施阶段（2022年3月1日-2022年10月31日）

1.第一轮组织实施阶段（2022年3月1日-6月30日）

1.1筹备启动（2022年3月1日-3月31日）

（1）召开医院三甲复审工作领导小组首轮会议。对我院各评审专业组的条款分配、工作职责和组织架构进行审核；对医院迎审工作的整体部署和首轮工作计划进行审核。

（2）制度修订。组织各职能科室对医院的各种制度进行重新修订或补充，包括规章、管理办法、流程、预案、规范、指南、指标体系等。

1.2第一轮内部检查（2022年4月1日-5月31日）

（1）梳理迎检资料并组织初评工作。按照医院三甲复审工作领导小组统一要求，各牵头科室、分工科室对照标准准备迎检资料，准备现场，做好访谈准备，将自己掌握的工作现状与评审标准进行逐一核对，标注“A、B、C”等级水平，上报“三甲办”进行汇总分析，找出全院短板和薄弱环节。

（2）做好检查现场、访谈准备工作。责任到人，做好检查现场准备。“三甲办”牵头，各专业组负责梳理访谈项目，印发明白纸，每个访谈项目明确第一梯队、第二梯队，做好访谈准备。

（3）全院内审检查。组织院级内审员按照《评审手册》对各职能科室的制度流程、指标管理等工作进行重点检查，帮助职能科室找出问题和不足。召开院级内审员会议，汇总典型问题。

1.3提交医院等级复审申请书

“三甲办”负责组织起草《医院等级评审申请书》和《医院评审自评报告》，并根据医院三甲复审工作领导小组对申请书草案的审核意见进行修改完善，经院长办公会最终审核通过后正式提交。

1.4整改、督导与第一轮外审（2022年6月1日-6月30日）

（1）第一轮内审问题整改工作。分管领导、职能科室督促相关业务科室针对第一轮内审检查中被发现的各种不足进行整改，及时完善制度、流程和预案等材料和工作计划，并及时落实。

（2）以函促改。向相关责任科室发布典型问题促改函，以书面形式督促整改。接函科室应立即查证、分析和整改，并把整改情况通过书面形式提交给“三甲办”。

（3）邀请院外专家组进行第一轮外审。邀请外院或上级评审专家到我院开展外审工作，进一步查找短板和薄弱环节。

2.第二轮组织实施阶段（2022年7月1日-10月31日）

2.1第二轮筹备启动（2022年7月1日-7月31日）

（1）召开医院三甲复审工作领导小组第二轮会议。根据上级批复评审时间，对迎审工作实施方案、条款责任分配、指标体系等进行进一步细化分解；对上一轮工作进行总结，对存在的问题和不足提出修改方案，落实责任人。

（2）针对上一轮检查发现的典型问题和薄弱环节等，医院组织院内专家或上级评审专家对全院进行重点培训。

2.2第二轮内部检查（2022年8月1日-9月30日）

（1）组织第二轮全院自查，进一步完善台账资料，做好迎检准备。按照上一轮自查方式，在三甲复审工作领导小组统一要求下，各牵头科室、责任科室按照分工进行自评，并对前一轮整改效果进行总结，针对短板和薄弱环节进一步完善制度、流程、预案、迎检资料。

（2）开展检查现场准备、应知应会强化活动。

（3）组织第二轮内审工作。组织院级内审员开展全院第二轮内审工作，对医院制度、流程、预案、目标的落实情况进行全面检查。

2.3第二轮整改提升和外审（2022年10月1日-10月31日）

（1）第二轮整改。分管院领导、职能科室针对第二轮检查发现的问题督促相关部门和科室按照第一轮模式进行整改。

（2）邀请院外专家组进行第二轮外审。

3.攻关强化阶段。根据外审专家发现的问题进行重点整改，进一步规范、完善各类原始资料。各类复审材料必须表述准确，数据真实，上报及时。

五、工作方法

1、全面自查：各职能科室及所有科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报“三甲办”。各职能科室及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。

2、医院评审督查专家组检查：“三甲办”定期组织医院评审督查专家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。

3、持续改进：各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。

4、所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。

5、重证据、重支撑材料，支撑材料是关键。

六、具体措施

（一）针对薄弱环节重点突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。

1、学习和掌握三级中医医院评审标准：自学和组织集中学习两种方式，医院和科室两个层次，管理人员和非管理人员两种要求。

2、学习管理知识：全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。

3、学习业务知识：加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于三级甲等中医医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。

4、构建和完善决策层、管理层、执行层3级质量管理体系，建立从院领导到全体医务人员5层质控网络。各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范，按照本专业或部门的标准和要求建立院级、科级质量与安全管理组织，通过实践、督查、改正即“PDCA”循环，不断丰富和完善质量安全管理体系。

5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构指派专人按时间和要求完成任务。

6、全员做好访谈工作，各科室各部门必须对照标准条款准备回答专家组的提问。

（二）实行责任追究制度，医院将制定严格评审工作组织、管理、实施奖惩办法（具体措施另行制定）。

七、工作要求

（一）提高认识，明确目标。各部门、各科室应充分理解三级医院等级评审的新特点和新要求，进一步提高对三级甲等中医医院等级评审重要性的认识，要克服松懈情绪、麻痹思想，及时转变工作思想，积极应对评审方式方法的重大变化，对管理理念、管理模式、管理手段、管理途径等都及时进行相应调整，以评审三级甲等中医医院工作为抓手，全面提高医院服务的能力和水平，必须达到三级甲等中医医院的标准。

（二）加强领导，广泛动员。成立院、科两级创建组织，医院主要领导及各科室负责人为执行的第一责任人，全面开展动员组织部署，调动医院、科室人员的积极性，制定完善措施和制度，确保评审工作顺利进行。全院上下要团结合作，齐抓共管，人人关心，人人支持，人人参与，人人奉献。通过在医院官方网站、智慧党建平台、宣传栏等开设“三级中医医院等级评审专栏”，畅通宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造浓厚氛围。

（三）尽职尽责，团结协作。评审指标和条款是贯彻标准的纲领，监管职责往往涉及到众多科室，或者多个职能科室，需要相互协作、共同努力。所有责任科室在尽职尽责的同时，也要加强沟通和协作，服从指挥、齐抓共管、不留死角。牵头职能科室应明确指标或条款的责任科室范畴，划分各责任科室的具体职责。责任科室则应以整体利益为重，服从牵头科室的任务分配，并积极配合牵头部门和其他责任科室，共同把工作做好。牵头科室要通过召开协调会、发放督办函等形式，提高协调效果和效率，如无法自行解决应向医院等级评审工作专题管理组、领导小组逐级汇报。

全院要严肃复审工作纪律，把迎接“三甲”复审活动与绩效考核、年终评先评优相挂钩。要充分发挥党组织的领导作用和党员的先锋模范作用，完善落实院党员干部服务一线工作制度，协调解决所联系科室在复审工作中需要解决的问题，督促、检查、指导联系科室复审工作。