一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

二、医院各科室开展单病种临床路径均需遵守管理制度。

三、医院各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、设立组织，加强督导

在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对医院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。

相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析， 医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。

五、质量控制，评估改进

（一）进入路径病历的选择要求：

1．诊断明确；

2．无其他合并症、并发症和伴发病；

3．病人自愿（签署知情同意书）

4．诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

（二）实施过程控制与变异分析

（三）单病种质量控制指标

1．诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。

2．治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。

3．住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。

4．费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。

（四）单病种质量控制的主要措施

1．按照卫计委制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；

2．健全落实诊断、治疗、护理各项制度；

3．合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；

4．合理用药、控制院内感染；

5．加强危重病人和围手术期病人管理；

6．调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

六、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。

XX医院单病种质量管理制度

一、严格按照卫健委发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的单病种质量控制指标开展单病种质量监控。

二、医院成立单病种质量管理领导小组，组长由业务副院长担任，成员由医务科、护理部、医院感染管理科、药剂科、信息科、财务科、经管科等科室主任组成，领导小组办公室设在医务科，办公室主任由医务科科长兼任。

三、单病种质量管理领导小组的职责是明确各有关部门的职能，决定哪些病种或手术实施单病种及临床路径，制定实施表单的框架与格式，参与实施单病种效益的评估与评价，定期召开讨论会，协调解决实施过程中遇到的困难和问题，并提出改进措施。管理小组负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。

四、单病种质量管理实施小组在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关医技科室负责人。

五、由医务科制定单病种质量管理制度、流程、费用控制办法、奖惩措施，以及临床路径管理，并负责组织协调、落实、收集、整理和效果评价，履行管理职责。由住院处负责单病种疾病患者出入院手续的办理及病人住院期间有关费用信息查询反馈工作。由医务科、信息科共同建立和定期公布单病种患者住院管理相关信息资料。由医务科、药剂科、医院感染管理科制定单病种用药规范，提供单病种病人诊疗所需药品、检査，监督临床科室合理用药、合理使用抗生素等情况。由护理部制定和指导临床执行单病种质量管理患者临床护理工作。

六、实行单病种质量管理报告制度：以每个单病种为单位，组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规单病种上报工作。要求主管医师负责将质控信息填报“单病种质量管理控制系统”，病人的情况信息通过系统平台上报医务科，待医务科审核。

七、临床科室的单病种质量管理实施小组，每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理领导小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各单病种质量管理实施小组，督促整改落实，保证质量持续改进。

八、单病种质量管理实施小组对每季度汇总分析，上报单病种质量管理领导小组；单病种质量管理领导小组每季度对实施单病种管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。

九、实行单病种质量管理定期通报制度，医务科每月组织专项检查，每季度将各科收治单病种病人情况、各项指标完成情况通报一次。加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。

十、奖惩

医院将单病种质量考评结果纳入科室量化考核。