医疗组药事组
评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题：
1．挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。
2．询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。
3．观察病历书写的基本情况。
4．整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名：
（1）错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。
（2）病历排序正确。
（3）医嘱书写清楚、准确。
（4）实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。
（5）医生修改病历时注明修改日期、签名。
（6）主诊医生在病历中有审核、签名。
 5．入院（转科）。
（1）在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的？
（2）询问病人如何入院？
1）该住院病人是否是转院的？记录在哪里可以看到？
2）该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的？记录在哪里可以看到？
3）在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗？
4）如何获取门诊病历（既往住院病历）。
5）如何分配病人的床位？
6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办?
（3）病人转入前需要了解哪些基本信息？
1）病人转院期间的安全由谁负责？
2）你认为病人需要住院时，一般会向病人或家属做哪些解释工作？
3）病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊？
4）什么特殊情况下可以转科？
5）描述病人入院或转科流程。
6）病人转入前需要了解哪些基本信息？
7）你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调？
8）医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别。
9）病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录(住院记录)是否能及时获得？如何获得？
10）该病人是否是再次入院？是否有书写再次入院记录，是否符合要求?
6．有无既往用药情况的记录？尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明？
7．在哪里可以看到病人的过敏史？观察是否包括食物与药物过敏。
8．你在工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利地得到诊治？
9．对入院新病人进行评估时，你主要评估哪些方面的内容？在哪里可以显示你已对病人进行了这些方面的评估？
10．治疗小组医生在病人人院后多长时间内，就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录？医院的制度对此如何规定？
11．如果病人在外院进行了一些与本次人院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗？如果采纳，这些报告会保留在病历中吗？
12．病人入院后的诊断、治疗计划是什么？
13．在制订治疗方案时病人及家属是否参与？
14．首次评估在什么时候完成？
15．病人入院后第一天你开出了哪些医嘱？是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱？
16．新病人入院后在多长时间内你会就病人的诊断治疗情况与病人（家属）进行交流？
17．入院后医生如何与病人或其家属沟通？沟通内容包括哪些？
18．观察入院记录是否在规定的时间内完成。
19．营养。
（1）有没有对新入院病人进行营养筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎样的？
（2）如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请？
（3）你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项？
（4）什么时候需要请营养师会诊？
（5）对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方？
（6）营养师的会诊在哪里？
（7）营养会诊的时间有何规定？
（8）营养液开封后，如不能一次用完，怎么办？
（9）饮食医嘱应考虑哪些需求？
（10）观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存是否合理。
未完待续.......

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