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二甲创建97款需知晓的内容
| 项目序号 | 条款内容 | （C、B、A）项内容 |
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1．4．2．1 |
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★重点） | 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 |
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1．4．3．2 |
编制各类应急预案。（★重点） | 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 |
| 1．4．4．2 | 医院有停电事件的应急对策。 | 员工都应知晓停电时的对策程序。 |
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1．6．4．1 |
政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责 第一章4 |
相关人员熟悉实施方案的相关内容 |
| 2．3．2．2 | 医院管理部门对急诊实施管理与协调。 | 相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 |
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2．3．4．2 |
对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★重点） |
主管部门管理人员知晓履职要求。 急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 |
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2．3．4．3 |
有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 | 相关科室与人员均能知晓与遵循。 |
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2．4．2．1 |
有为急诊患者提高合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 第二章4 |
相关人员均知晓并履职。 |
| 3．2．3．1 | 有危急值报告制度与处置流程。 | 相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 |
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3．5．1．1 |
严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 | 相关员工知晓管理要求，并遵循。 |
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3．5．1．2 |
有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。 | 相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 |
| 3．6．2．1 | 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★重点） | 医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 |
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3．7．1．1 |
对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。 第三章5 |
相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 |
| 4．2．1．2 | 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 | 相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。 |
| 4．3．1．1 | 依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。 | 管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。 |
| 4．3．3．1 | 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。 | 管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。 |
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4．3．4．1 |
有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。 | 相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。 |
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4．3．5．1 |
实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★重点） | 相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 |
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4．4．2．1 |
遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。 | 相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。 |
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4．5．6．4 |
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 | 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 |
| 4．5．7．3 | 新生儿室感染管理符合规范。 | 新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。 |
| 4．6．4．1 | 有重大手术报告审批制度。 | 相关人员知晓上述制度与流程。 |
| 4．6．4．2 | 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 | 相关人员知晓上述制度和流程。 |
| 4．6．5．1 | 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。 | 相关人员知晓并执行上述制度与规范。 |
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4．6．6．1 |
按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 | 相关人员知晓上述规定。 |
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4．6．6．2 |
手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。 | 相关人员知晓上述制度及流程。 |
| 4．6．7．1 | 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。 | 相关人员知晓上述制度与流程。 |
| 4．7．1．2 | 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。 | 麻醉医师均能知晓。 |
| 4．7．1．4 | 手术麻醉人员配置合理。 | 有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 |
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4．7．7．1 |
建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。 | 相关人员知晓术中用血的制度与流程。 |
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4．7．8．2 |
开展质量与安全管理培训。 | 相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。 |
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4．8．2．1 |
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 （★重点） |
有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 |
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4．9．1．1 |
健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 | 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。 |
| 4．9．3．2 | 按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。 | 对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。 |
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4．9．4．1 |
有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。 | 有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。 |
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4．10．2．1 |
有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。 | 相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。 |
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4．10．3．1 |
根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。 | 相关人员知晓本岗位的履职要求。 |
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4．10．4．1 |
科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。 | 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 |
| 4．11．3．1 | 患者及家属知情同意，主动参与康复治疗。 | 相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。 |
| 4．11．4．1 | 有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。 | 相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。 |
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4．14．8．2 |
对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。 | 相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。 |
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4．15．1．3 |
检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 | 相关人员知晓履职要求。 |
| 4．15．2．1 | 有实验室安全管理制度和流程。 |
开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。 |
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4．15．2．5 |
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。 | 相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。 |
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4．15．6．1 |
由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。 | 相关人员知晓本岗位的履职要求。 |
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4．16．2．1 |
病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。 | 相关人员知晓并履行本岗位工作职责。 |
| 4．16．6．1 | 病理检查的质量管理措施到位。 | 相关人员知晓本岗位相关制度与流程。 |
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4．17．2．1 |
建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 | 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。 |
| 4. 18. 4. 3 | 医院有紧急用血预案，并能得到落实。 | 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 |
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4．18．5．5 |
有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★重点） | 相关人员知晓本岗位的履职要求。 |
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4．19．1．1 |
依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 | 相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 |
| 4．19．6．1 | 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。 | 相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 |
| 4．19．6．3 | 围术期抗菌药物的预防性使用规范。 | 相关人员知晓并执行。 |
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4．19．7．1 |
根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。 | 相关人员知晓上述内容并落实。 |
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4．19．7．3 |
医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 | 消毒供应中心人员知晓相关规范并执行 |
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4．23．1．2 |
制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。 | 工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。 |
| 4．23．2．1 | 按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。 | 每一位医师知晓有关病历书写的要求。 |
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4．23．2．5 |
病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。 | 相关人员知晓岗位职责。 |
| 4．23．3．1 | 医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。 | 病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。 |
| 4．23．4．2 |
有病历质量控制与评价组织。 第四章47 |
有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 |
| 5．1．1．2 | 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 | 相关人员知晓规划、计划的主要内容。 |
| 5．1．4．1 | 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 | 相关人员知晓上述内容并履行职责。 |
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5．1．4．4 |
能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。 | 护理人员知晓修订后的相关制度。 |
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5．2．1．1 |
有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。 | 相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 |
| 5．2．1．2． | 对各级护士资质进行严格审核。 | 相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 |
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5．2．1．3 |
有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。 | 聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。 |
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5．2．2．2 |
有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。 | 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 |
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5．3．7．1 |
执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。 | 护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容 |
| 5．3．9．1 | 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 | 护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。 |
| 5．3．10．1 | 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 | 护理人员知晓主要内容。 |
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5．3．12．1 |
按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 | 护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》 |
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5．4．6．1 |
有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。 | 相关岗位护理人员均知晓。 |
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5．5．1．1 |
手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 | 医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 |
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5．5．1．2 |
建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。 | 相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。 |
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5．5．1．3 |
手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 | 护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 |
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5．5．1．4 |
根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督 |
护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 |
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5．5．2．1 |
建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。 | 护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 |
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5．5．3．1 |
有新生儿病室工作制度、护理管理制度及规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。 | 护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。 |
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5．5．3．3 |
有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。 | 护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。 |
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5．5．3．4 |
对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。 第五章共20 |
护理人员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。 |
| 6．4．1．5 | 有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。 | 相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。 |
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6．6．1．1 |
执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理。 | 相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。 |
| 6．6．1．2 | 财务管理人员配置合理，岗位职责明确。 | 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 |
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6．6．8．1 |
医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。 | 相关人员知晓医院分配方案。 |
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6．7．1．2 |
将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。 | 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 |
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6．8．1．1 |
后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 | 后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。 |
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6．8．3．1 |
有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 | 相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。 |
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6．8．3．2 |
食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。 | 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 |
| 6．8．3．3 | 有突发食品安全事件应急预案。 | 相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。 |
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6．8．5．1 |
安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。 | 保卫人员知晓相关制度和岗位职责。 |
| 6．8．5．2 | 有应急预案，定期组织演练。 | 相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。 |
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6．8．7．1 |
消防安全管理。（★重点） |
全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。 |
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6．9．1．1 |
建立医学装备管理部门。 | 职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。 |
| 6．9．4．1 | 加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。 | 相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。 |
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6．9．4．2 |
放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。 | 医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。 |
| 6．9．6．3 | 建立全院保障装备应急调配机制。 | 医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。 |
| 6．9．8．1 |
成立医学装备质量与安全管理小组。 第六章共17 |
相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 |
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