一问主任/副主任：

问：你们科室有多少名医生？

问：你们科室职称结构是怎么样的？医生高级职称有几人？中级呢？

问：你们科室医师分几个医疗组？ 本病区收治患者方向？病种？医生多少名？主任、主治各多少？两区专业不同，培训如何做？

问：科室有医院下达的质控指标吗？ 年初是否有科室计划？有没有目标？平均住院日管理？ 你们科室平均住院日是多少？

问：今天在院病人数？今天病房有没有住院大于5天，小于10天的患者？

问：科室做的最大的手术是那种手术？ 是否有医院医疗高风险技术操作资质授权？这种最大的手术一年能做多少台？三四级手术比例？科室新技术新业务开展情况？

问：科室非计划重返手术室发生率？若手术医生就是高级医师，如何处理？ 查看非计划重返患者分析报告？有无质控分析？

问：III、IV级手术授权流程是怎样的？

问：你能做哪些手术？

问：你们科有哪些重大手术？重大手术审批制度是怎样的？

问：有没有请上级医院会诊手术？简述一下流程？

问：越级手术能开手术申请单吗？

问：病人转院如何办理？科室是否有公章？在谁手上？是否有用章规定？是否有院方下达的目标责任书？

问：一类切口抗生素使用率多少？科室药占比情况？如何管理？

问：科内深静脉血栓发生率？深静脉血栓由谁评估？

二、问护士长/护士：

问：你当护士长几年了？你值夜班吗？什么职称？ 问护士晚上有几个人值夜班？

床位共多少张？

查看缓冲病房 问：1.什么样的病人住缓冲病房？2.问：有急诊病人吗？

查看污物通道 问：什么东西要从这走？

问：晚上有几个医生值班？出院患者随访与指导流程 1. 问：你知道出现发热病人的处理流程吗？2. 有这方面的培训吗？怎么培训的？

检查突发公共卫生事件应急预案 1. 问：知道呼吸机的调配方案吗？2. 你参加了这次演练吗？

查看消防安全疏散平面结构图？ 问：科室有几个消防栓？几个灭火器？位置分布清楚的指出来？现场查看。问消防培训多久做一次？问病房火灾怎么处理？问值班不多时着火怎么办？问灭火器会使用吗？里面是什么？ 问院内脆弱性分析前五项？

不良事件资料 问护士长：有不良事件吗？怎么报？有奖励吗？

问：发生不良事件你们害怕吗？ 问今年上报护理不良事件多少例？

问：病区有多少个患者？各级别护理患者分别有多少人？护理人员多少？开放床位多少床位？是否有监护病房？

满意度调查

问：你们去年的满意度是多少？

问：科室今年买了什么设备？护理十三五规划有哪些内容？2020年护理计划有哪些？

查看护理部监管记录，问：有没有和绩效挂钩？问是否知晓医院绩效分配方案？查看绩效管理，是否了解自己绩效？ 公开方式？ 个人签字确认？查看科内绩效分配方案？

问：今年医院重大事件？重大项目员工如何参与？员工建议如何反馈到领导那？ 你怎么知道你的建议被采纳？金点子有没有奖励？ 你有没有提什么意见？

问：今年有哪些培训？新进员工怎么培训？总培训有哪些内容？ 培训有没有考试？ 有没有培训制度？ 最近院感培训是什么时候？谁来培训的？

问：科室是否开展胃肠外营养？胰十二指肠切除术后如何解决患者营养问题？ 科室是否有对胃肠外营养进行培训？

问：有没有危重症病人转运记录？ 转ICU怎么做？ 查看转交接记录单 危重患者急诊科医生与病房如何交接？有无体现？

问：疫情期间是否治疗新冠？

问：谁是你科药品管理员？请介绍备用药品如何管理？ 有备用药品基数没有？近效期的概念？明年2月份过期有什么标识？怎么处理？如果某药品快要过期了，你怎么知道药库有没有可以更换的新批号药品？药剂科对药品近效期怎么处理？假如我拿走了2瓶药，你怎么知道少了？有交接班记录吗？药品质量谁把关？11月份谁检查的？哪里有记录？这是什么标识?这里面装的是什么药品？

问：高警示药品如何管理的？备用药物有哪些？有基数管理吗？问：如果夜间急用药物没有怎么办？与住院药房关系好不好？如何证明很好？在哪里调查？由哪个部门组织的？

问：监察室有几个人？检验科项目有哪些要改进的？

压疮风险评估使用什么评估量表？轻中重如何划分？ 跌倒使用什么量表?

适用于本院吗？做过临床调研吗？

问：手术标识在病历何处可体现？

查看xx床谢xx202050815

访谈家属：住了几天了？吃饭怎么办？

查看风险标识牌。问：责任护士风险如何评估?怎么干预?护理措施有哪些?怎么落实? 患者怎么活动？床头抬高多少？每天抬高多长时间？ 有无康复计划？谁落实？怎样观察？术后第6天，肌肉等收缩各项运动的目的？深静脉血栓的表现？

问：患者目前治疗方案？现场演示踝泵运动。

问：输血多吗？演示输血全过程。共同演练，过程流畅。

问：条形码和谁核对？ 医嘱班和责任护士核对

问：采血后，血标本如何转运？ 标本放置标本转运箱，送往输血科

问：标本谁送？ 有资质护士

问：输血小板注意什么？ 以患者能耐受最快速度输注

问：血液取回到到输完有无制度规定？ 有制度，不超过4h。

问：病人发热不能输血怎么办 送回输血科

问：溶血反应应急预案？ 回答流畅

问：不良反应输血科是否参与科室讨论？何种情况参与？

查输血科质控记录，问：血袋如何保存？ 双层黄色垃圾袋装，用血袋转运箱立即送输血科，科内不保存，输血科保 存24小时

问：输血科最近一次什么时候召开分析会？资料是输血科做好发放？今年有无输血科指导，讨论？

问：护士对医嘱有疑问时，护士怎么处理？ 无名氏的身份识别怎么做的？问：医嘱怎么核对？问：对医嘱有疑问时怎么处理？

三、问医生：

药物：

问：你会报不良反应吗？怎么报？你怎么知道它是药品不良反应？

问：你上班几年了？什么职称？ 平常用抗菌药物吗？你会开美罗培南吗？ 那你要用怎么办？那后面怎么办？

查看x床患者李xx病历

问主管医生：这个患者用的啥抗菌药物？用了多久？ 答：用的是阿莫西林，病人从来的时候一直用到现在，因为这个病人有胸腔积液，肺部感染，期间还有发热

问：患者肺不张是什么原因？

问：医院对你们下达了抗菌药物的使用强度的目标值吗？多少？问：特殊使用级抗菌药物怎样使用？你的职称？你能开哪级抗菌药物？预防使用抗菌药物哪些品种？什么时候使用？头孢替唑剂量多少？用量依据是什么？这个病人什么时候开始用的？

问：抗菌药物分几级？你什么职称？你能开具什么级抗菌药物？你能开特殊级吗？限制级资格是如何取得的？你有没有麻醉药品处方权限？你为什么没有权限？如要使用怎么办？

问：药占比的指标？ 问：科室质控指标？

问：医师要使用没有的药品怎么办？自备药品使用书内容有哪些？

问：有没有责任状？

问：基药医院如何考核？

问：抗菌药物使用率目标值多少？

问：你了解处方集吗？

问：请问科室预防性使用抗生素是怎么做的？（专家建议医务科文件以正式格式下发）

病情：

询问3床肖xx的病情 段主任回答为胆囊结石患者

询问36床李xx病情 谢医师回答为晚期胃癌

询问46床郭xx病情 柴医师回答为胰腺炎保守治疗

教学：查看教学查房记录本 1.问：助理全科一年接收多少人？2.问：对培训人员科室怎么安排？3.问：你知道教学查房怎么做吗？

技术授权：

访谈医生：手术分级？如何分？

访谈医生：骨科有无自己的分级目录？

查看授权：授权的评价标准？ 授权依据？职称如何划分？ 授权流程？有无文件规定？

查看手术医生能力 问：久评定一次？何处公示？

问：越级手术如何控制？ 具体由谁控制？

查看非计划手术报告表，问：非计划重返科内有何规定？ 手术并发症科内有无分析？

医生2020年四级手术有多少台？你的工作年限？你能做哪一级手术？ 你如何申请上一级手术？

问：你工作几年，什么职称？可以完成哪些手术？ 医院是否有授权？什么部门发文件？手术授权的流程？ 什么情况下可以提出个人申请？ 开展多少例？什么方式审批？怎么调查？有什么支撑材料吗？

问：你工作几年，什么职称？ 你可以开展哪些手术？工作经验是否满两年？

问：你是什么职称？请问手术医生手术再评定授权是怎么做的？

危急值：

问：你们医院危急值类型有哪些？危急值以什么方式报告?如果对危急值结果有疑问时，怎么处理？科室常见危急值有哪些？你们科室是否有病理危急值？你们科室的危急值有哪些？ 危急值怎么通知你们？手术中怎么办？请问报告深静脉血栓危急值后，你们采取了那些措施？

手术流程：

问：你是什么职称？手术医嘱开出前需要完成哪些工作？术前知情同意告知有哪些？手术标识什么时候做？术前谈话什么时候进行？

问：你入职几年了？怎么鼓励患者参与医疗安全？

问：手术室麻醉前，三方核查你们要做什么内容？

问：你们术前导尿是什么时候做？手术记录和术后首次病程什么时候完成？

问：你们科室病理标本送检率？

问：你们术前风险评估有哪些？

问：你们科哪些手术要做术前讨论？有哪些人参加？

问：你们术前讨论什么内容？

问：什么时候制定术后计划？制定的计划包括哪些？

问：今天有出院患者吗？ 这个患者做了什么手术？使用耗材没？有没有已做髋关节或膝关节置换术的患者？有没有术前谈话？什么手术？麻醉术前谈话什么时候？请问你们术前评估是怎么做的？评估哪些内容？术前讨论怎么做的？ 请问你们术前知情同意有哪些内容？ 请问除了以上内容，还有哪些知情告知？

问：请问手术分级如何管理？

问：请问你们科室手术常见并发症有哪些？

问：请问血栓栓塞风险你们做了哪些工作？ 请问血栓风险高的病人是否做评估？

问：请问你们怎么确定住院患者的护理级别？

问：你们科室是否有非计划患者手术？有几例？ 非计划再次手术，你们怎么处理？ 请问非计划再次手术由谁去做？如果患者的管床医生就是副主任医师，手术由谁做？ 请问非计划再次手术，科室是否有记录分析？

问：请问骨科是否有专科质量指标？

问：科室是否有质控小组？ 你是质控小组成员吗？你们每年开展哪些工作？

问：你们截肢手术做的多吗？每年几例?截下的肢体怎么处理？家属要将肢体带走怎么办？

问：请问手术部位标识是怎么管理的？ 你们怎么完成手术部位标识？

问：这个病人做的什么手术？手术经过什么时候记录？术后第一次的病程什么时候记录？

问：请问术前访视，术后随访怎么做的？

问：每天第一台手术什么时候开始？

问：请问切皮前核对谁主持？分别有哪些内容？

问：手术随访的时间是什么时候？请问你们是否有医务科下达的质量指标管理?

问：请问你们病检送检率是多少？

问：请问手术标本怎么运送？

问：请问术中快检结果与病理结果不相符怎么处理？

问：请问你们科室病历质控怎么做？

不良事件上报：

问：2020年不良事件发生多少例？是否有处理？是否有处罚？不良事件报告的形式？发生纠纷的不良事件怎么上报？上报了不良事件吗？哪里上报？今年ADR上报几起？请问不良事件的定义？ 请问不良事件的发生怎么上报？ 请工作人员现场演示不良事件上报 。

四、问患者：

（一）患者访谈1：

访谈28床李开才（住院号202049715）及家属 主诉:外伤致腹痛2小时。诊断：闭合性腹部外伤：脾破裂 胰尾损伤 胃多处浆膜层损伤 后腹膜血肿。急诊行“剖腹探查+脾切除+胰尾修补+胃修补+肠粘连松解术”。患者有胸腔积液，肺部感染，期间复查胸腔积液较前增多，请心胸外科会诊，予胸腔闭式引流，术后使用抗菌药物时间较长。

询问患者基本信息 患者告知姓名年龄

询问患者为何入院，何时入院及入院后治疗情况 骑电动车受伤，肚子痛，25日晚入院，入院后当天晚上急诊做了手术

询问患者：除了肚子痛，还有其他不舒服吗？ 病人：没有，就是肚子痛

问患者医生是否与其沟通病情 病人：沟通了，有潘主任、柴医生、徐医生三个医生都跟我说了，说脾脏破了出血了，要给切了，我们就说到医院都听医生的安排

询问病人入院做了CT没有，什么时候做的 病人：做了，入院当天就做了

询问病人在急诊科呆了多久 病人：3天（实际是在ICU，患者以为是急诊科）

询问病人大小便情况如何 病人：小便来的时候因为要手术，就上了尿管，上了一个星期，大便术后差不多七八天解的，也没觉得肚子涨

询问病人：当时做手术谁给你谈的话？你知不知道做什么手术 病人：我当时摔的晕晕乎乎的，医生跟我家属都沟通了，也跟我说了要做手术。手术之后我清醒了都给我说了：脾切除了，胃也有撕裂，都修补了，胰腺也有损伤

询问病人今天是否输液了，输了什么药知道吗？ 病人：知道，输了阿莫西林消炎的，还有护胃的

询问病人：手术后第几天开始进食的，现在饮食如何 病人：大概是第10天吧。现在主要吃些稀的东西，少吃多餐

询问病人这么多天没吃饭，上的有胃管吧？什么时候拔医生说了没？ 上的有胃管，医生说了，拔胃管要根据病情来决定

询问病人：主管医生是谁？除了柴医生来看你，还有其他医生来看你吧 病人：主管医生是柴医生，每天都来看我好几次，除了柴医生，还有潘主任、李主任，都来看过我好多次

询问病人：周末医生不上班，有没有人来看你？ 病人：我感觉他们医生、护士好像都不休息的，每天都来看我好几遍，对我们病号态度特别好，特别关心，我们非常感动，非常满意

询问病人及家属：住院交了多少费用了？每天大概使用多少钱知道吗？ 病人家属：当时来的时候做急诊手术没带钱，没让交钱，后来补交的3万块钱。每天用的钱发的都有清单，我们都会签字确认的，没有刻意的去算每天花了多少钱

询问病人及家属：有没有使用一些比较贵的东西，医生有没有告诉你们能不能报销？ 病人家属：医生更我们说过了，有些不能报销的材料、药品都说了，我们也签字了

询问病人：知不知道出院时候能不能报销，报销多少 病人：我们买的有医疗保险，按国家政策报销

询问病人：线拆了没有，医生有没有说什么时候能出院 病人：线分三次拆完的，医生说出院要根据病情

询问病人：医生有没有说出院后需不需要来复查 病人：说了，说我们这样脾切除的病人要复查血常规，特别要注意血小板。

询问病人：住院期间吃饭怎么办？ 病人：食堂每天会送餐上来

询问病人：你能不能给我们医院提几点意见啊？ 病人：我们除了感动就是感谢，没有意见

患者访谈2：

你今天住第几天？ 第6天

你怎么不舒服？ 血糖高、头晕

你的管床医师是谁你知道吗？ 李医生

交代你是什么病？ 糖尿病

医生给你交代你饮食上要注意什么？ 家属回答：要定时定量吃饭，少吃多餐，按时吃药，随身备点糖

哪个护士管你？ 陈志丽护士

护士给你交代什么？ 吃饭前喊她测血糖，她来给我打胰岛素

最近做什么检查？ 抽血了

医生有没有告诉你结果？ 血糖高，血脂比较稠，其它正常的

每天吃几种药？ 3种

药的作用是什么? 降低血压、调血脂

药是自己吃还是怎么吃的？ 护士一顿一顿给我发，看着我吃

患者访谈3：

问患者1病情？ 家属回答

问是否是第一次住院？ 以前住过

问上次为什么住院？ 肾功能不全、膀胱下垂等疾病

问医生、护士服务怎么样？ 很好，像亲人一样

问患者 治疗效果好不好？ 非常好

问医生、护士态度怎么样？ 他们很爱我们，我们也很爱他们

家属：如何配合医护锻炼？如何为患者翻身？压力性损伤的预防，注意什 护士协助翻身，托头，直线翻身么？知晓措施？参与过吗？一天几 次？知晓各项功能锻炼目的？ 预防深静脉血栓

患者访谈4：

手术做了多久？

做的什么手术？

谁签的字？

你签过字吗？

你见过哪些医生？

有没有医生和你进行麻醉谈话？

全部是你儿子签的吗？

你儿子什么都没有与你讲吗？

你用的国产还是进口器材？

医生 为什么不用进口的？

病人 做了手术后效果如何？

有没有谈过手术后有什么风险？

哪个医生做的手术？

哪个护士对你最好？

管床护士是谁？

护士交代了些什么？

你打针了没？

一天几瓶？

打的什么针？

有口服药没？

手术后疼痛吗？

医生怎么止痛？

用了镇痛泵没有？

有没有人告诉你镇痛泵的好处、坏处？

病人 你做的什么手术？

住了几天院？

谁签字？

签了哪些内容？

有没有麻醉师找你谈话？

有没有告知麻醉风险？

用什么材料没？

医生介绍了几种材料？

你与哪个护士熟悉？

护士交代了什么？

你做了没有？

你输液没？

打了几瓶？

有口服药没？

手术后疼不疼？

用止痛栓没？

患者访谈5：

你是因什么病来医院的？

问：知不知道管床医生、管床护士、科主任、护士长是谁？

问：手术有特殊耗材吗？

问：手术之前医生都有交待病情吗？

问：有口服药物吗？怎么服用？

问：术前有没有签字？有没有自费项目？

问：医生有跟你沟通出了手术之外有没有其他治疗方案吗？

患者访谈6：

什么时候做的手术？

问：看病用什么报销？

问：做手术之前有医生交待病情吗？

问：有口服药物吗？

问：有跟你说过使用高值耗材吗？


等级医院评审之现场考核问题集